Introduction
Las enfermedades por hipersensibilidad son trastornos causados por respuestas inmunitarias. El termino surge de que un sujeto presenta una respuesta inmunitaria ante un antígeno al cual se ha expuesto previamente (se ha sensibilizado), sin embargo en este tipo de enfermedades las respuestas que normalmente deberían de ser reguladas no lo son y se presentan de manera inapropiada, dirigiéndose contra tejidos del anfitrión, microorganismos comensales o antígenos que habitualmente son inocuos.
El escape de los mecanismos de tolerancia puede dar lugar a reacciones contra células y tejidos propios lo cual causa un fenómeno denominado autoinmunidad, estos pueden causar enfermedades que afectan hasta al 5% de la población, siendo más frecuentes en mujeres y de los 20 a los 40 años; todas estas enfermedades son crónicas. Otro de los mecanismos propuestos para el desarrollo de trastornos por hipersensibilidad son reacciones excesivas contra microorganismos o la persistencia de estos en un tejido. Otra de las causas de hipersensibilidad propuesta es la reacción del organismo contra antígenos ambientales que normalmente son inocuos.
La producción de anticuerpos contra un antígeno produce complejos inmunes los cuales si no son eliminados del organismo causaran su depósito en tejidos con la consecuente aparición de enfermedad por activación del complemento.
Phillip Gell y Robin Coombs desarrollaron una clasificación de hipersensibilidad que divide este tipo de reacciones en cuatro tipos:
Hipersensibilidad tipo I: llamada también hipersensibilidad de tipo inmediato, es causada por la presencia de anticuerpos tipo IgE frente a antígenos ambientales, habiendo también células como mastocitos y una subpoblación de linfocitos cooperadores Th2. Es el tipo más frecuente de hipersensibilidad.
Hipersensibilidad de tipo II: Se provocan por anticuerpos del tipo IgG o IgM los cuales pueden activar al sistema de complemento, reclutar células inflamatorias o interferir con funciones celulares, ya sea al aumentar o disminuir la respuesta a determinados receptores.
Hipersensibilidad de tipo III: Aquellos anticuerpos que se unen a su antígeno forman los denominados inmunocomplejos, estos tienden a eliminarse de la sangre, pero cuando esto no sucede se depositan en diferentes tejidos, particularmente vasos sanguíneos, articulaciones y riñón, produciendo lesiones por activación del complemento y leucocitos.
Hipersensibilidad de tipo IV: Lesión debida a la inflamación producida por linfocitos T cooperadores de la población Th1 o Th17, con lesión tisular debida al reclutamiento y activación de diferentes poblaciones celulares.
En esta WebQuest en dos partes se abordaran los aspectos relacionados con una hipersensibilidad a través de un caso clínico y posterior revisión de aspectos importantes.
Task
A continuación lea la primera parte del caso clínico y reflexione en los probables problemas que tenga el paciente, trate de relacionar los problemas del paciente con la inmunología.
Process
Caso clínico parte 1
Se presenta en urgencias paciente de 27 años de edad, previamente sana, que inicia dos meses antes con lesiones en cuero cabelludo posteriormente en nariz, luego cara y boca, se sospecha de impétigo y es tratada por tal enfermedad. La paciente no observa mejoría en las lesiones, y en las dos semanas siguientes observa lesiones eritematosas en dedos de las manos y se diagnostica con cuadro vírico, se instaura tratamiento y continua sin mejoría. Se agregan lesiones eritematosas en dedos de los pies, abdominalgias y vómitos ocasionales, su madre refiere observar caída de cabello. La paciente no presenta antecedentes patológicos de importancia, antecedentes heredofamiliares sin antecedentes de enfermedad reumática, padre con diagnóstico de colon irritable
Al ingreso en el hospital la paciente se encuentra febril (38°C) con buen estado general. Se observa eritema malar derecho con respeto de pliegue nasolabial, eritema y leve tumefacción en área de lacrimal izquierdo. Presenta lesiones púrpuricas en pulpejos de manos, pies y talones. En orofaringe presenta aftas, estomatitis y enantema. No presenta adenopatías. Las exploraciones neurológica, pulmonar y osteoarticular no presentan anomalías.
1.- ¿En que entidad clínica estaría pensando?
2.- ¿Cómo se relaciona está entidad clínica con la inmunología?
3.- ¿Qué causas se han propuesto para el desarrollo de esta enfermedad?
Apartados de la historia clínica dermatológica:
Se deben de reconocer el examen físico dermatológico que incluya piel, mucosas, pelo y uñas. Se debe de observar el tipo, tamaño, los bordes de las lesiones, el color de la lesión, la temperatura, la turgencia, la forma y la distribución, considerando que hay localizaciones características (pliegues, mucosas, zonas fotoexpuestas), el patrón simétrico o asimétrico, la extensión de la lesión que es circunscrito, regional, general o universal, la evolución que ha tenido en localización y fecha de inicio, patrón de diseminación. Los síntomas que se asocian a la enfermedad actual, si causa artralgias, mialgias, que es lo que causa el cuadro, antecedentes heredofamiliares de lesiones semejantes.
Impétigo:
El impétigo es una infección cutánea muy frecuente en niños de edad prescolar, altamente contagiosa. Existen dos formas clínicas: el buloso y no buloso. El impétigo buloso se caracteriza por la presencia de bulas superficiales de 5 a 30 mm que se rompen fácilmente, originando una costra fina con collarete descamativo, generalmente afecta tronco y genitales y rara vez presenta adenopatía regional, el agente etiológico implicado es el Staphylococcus aureus. El no buloso comienza como lesiones vesiculares o pustulares de 1 a 4 mm que dan lugar a costras de aspecto mielicérico, los agentes etiológicos implicados en este son el Staphylococcus aureus y el Streptococus pyogenes. Los hallazgos de dolor, fiebre o compromiso del estado general son excepcionales. El tratamiento es antibiótico y actualmente hay una alta resistencia a las penicilinas y a la eritromicina, por lo cual se ha llegado a recomendar la cloxacilina como una alternativa.
Fiebre:
La fiebre es un aumento de temperatura que sobrepasa los 37.8°C en cavidad oral y 38°C en recto, normalmente la temperatura corporal es hasta 1 °C mayor en la tarde. La fiebre origina un aumento de hasta 15 latidos por cada grado centígrado arriba de la normalidad. La fiebre puede tener patrones con referencia al tiempo, entre los que se encuentran la aguda o crónica, la continua, la remitente, ambulante, periódica y difásica.
La reacción febril suele presentarse como una respuesta del organismo ante agentes infecciosos, complejos inmunes u otras causas de inflamación. Estos agentes aumentan la producción de pirógenos endógenos, como el TNF α y β, proteína α1 inflamatoria del macrófago, interleucina 1α y 1β, INF del tipo 1 e IL6. Entre los efectos de estas citocinas se citan el aumento de la quimiotaxis, el aumento de la actividad oxidativa, el aumento de la liberación de lactoferrina, estimulación de los linfocitos B y producción de anticuerpos, estimulación de la activación de linfocitos T, aumento de la proliferación de linfocitos Th y aumento de la capacidad citotóxica; estas citocinas interactúan con elementos en el órgano vascular de la lámina terminal y otras regiones cercanas al cerebro donde promueven la síntesis de prostaglandinas E2 a través de la estimulación de la ciclooxigenasa, esta atraviesa la barrera hematoencefálica hasta el área preóptica del hipotálamo anterior y, produce liberación de citocinas por parte de neuronas y un cambio en el punto prefijado del centro termosensible del hipotálamo. Los pirógenos exógenos, entre los que se incluyen productos bacterianos, virus, endotoxinas también son capaces de producir este tipo de cambios a nivel hipotalámico.
Después de este cambio en el punto prefijado hay una producción de calor corporal por tremor involuntario, calambre muscular, aumento del catabolismo celular y vasoconstricción. Posteriormente se desarrollan mecanismos responsables de la pérdida de calor entre los que se encuentran la vasodilatación y la sudación.
El organismo asegura el retorno al estado basal de temperatura a través de la producción de hormonas conocidas como criógenos endógenos entre las cuales se encuentran la arginina-vasopresina, la ACTH y la hormona estimulante de los melanocitos (MSH α)
La forma ideal de toma de temperatura es la rectal ya que no está influida por la respiración como en la toma oral, ni por la vasoconstricción en la toma axilar.
En el síndrome febril agudo (definido como menor a tres semanas) las infecciones son la primera causa de este, mientras que en el crónico (definido como un cuadro febril de duración mayor a tres semanas) otras causas importantes son las neoplasias, las enfermedades del colágeno y las granulomatosas
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con hipertermia, la cual difiere de la fiebre en que no hay variación en el punto prefijado del centro termorregulador de hipotálamo, no es consecuencia a una infección y no está implicada una producción de citosinas ni la síntesis de prostaglandinas.
Algunos de los antipiréticos usados en la práctica clínica es el ácido acetil salicílico, paracetamol y diclofenaco.
Enfermedades por inmunocomplejos.
Los inmunocomplejos se componen de un anticuerpo unido a un antígeno el cual puede ser propio o extraño. Las características de las enfermedades causadas por inmunocomplejos reflejan el sitio en el cual se depositan y no están determinados por la fuente celular del antígeno. Inicialmente los inmunocomplejos son eliminados por los macrófagos de hígado y de bazo al cual son transportados por los eritrocitos por medio del CR1 (cabe recordar que los inmunocomplejos son opsonizados por C3B); conforme el número de estos inmunocomplejos aumenta algunos de ellos se empiezan a depositar en los lechos vasculares. En estos tejidos, los anticuerpos pueden activar el complemento, con una reducción concomitante de la concentración sérica de este último. La activación del complemento resulta en la activación de neutrófilos los cuales dañan a los tejidos. Los sitios más comunes de depósito son las arterias pequeñas, los glomérulos renales y la sinovial de las articulaciones. Los síntomas suelen ser de corta duración si el antígeno es eliminado, pero si el antígeno continúa presente los síntomas persisten.
Los complejos de pequeño tamaño no se fagocitan y tienden a depositarse en los vasos más que los complejos grandes, que normalmente eliminan los fagocitos, los complejos con antígenos catiónicos se unen a los componentes con carga negativa de las membranas basales de vasos sanguíneos y glomérulos renales, los compuestos con esta característica suelen producir lesiones intensas y duraderas. Los lugares en los que la presión hidrostática es elevada, como los sitios de filtración (los capilares de glomérulo en riñon y sinovial en articulaciones) son sitios que preferentemente depositan inmunocomplejos. Las fracciones Fc son capaces de activar mastocitos y leucocitos, los cuales pueden producir citocinas y mediadores los cuales aumentaran el depósito de los mismos inmunocomplejos por aumento de la permeabilidad vascular y del flujo sanguíneo. Los macrófagos son estimulados a liberar citocinas proinflamatorias como TNF α e IL1.
Los complejos inmunes formados por IgA se unen pobremente a los eritrocitos, desapareciendo rápidamente de la circulación con un incremento en su depósito en riñon, pulmón y cerebro.
Bibliografía:
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11) Abumohor P.Interpretación del Laboratorio en Reumatología. Reumatología 2005; 21(4):201-205
Evaluation
1.- ¿Cuáles son las características que se deben de evaluar en la historia clínica dermatológica?
2.-¿Cuál es el agente causal más frecuente en el impétigo buloso?
3.- ¿Cuáles son las características clínicas del impétigo?
4.-¿Cuál es el tratamiento indicado en el impétigo?
5.- ¿Cómo se define fiebre?
6.-¿Cuál es el mecanismo fisiopatologico por el cual se produce fiebre?
7.-¿Cuáles son los pirógenos endógenos?
8.-¿Qué medicamentos se pueden utilizar para tratar la fiebre?
9.-¿Cuáles son los criógenos endógenos?
10.- ¿Qué es un inmunocomplejo?
11.- ¿Cuál es el receptor por medio del cuál los eritrocitos transportan inmunocomplejos al bazo para su eliminación?
12.- ¿Porqué razones se aumenta el depósito de inmunocomplejos en los tejidos?
13.- ¿Qué sucede con los inmunocomplejos conformados por IgA?
Conclusion
En está primera parte se revisaron algunos de los diferenciales que se pensaron para la enfermedad de nuestra paciente, se revisó el mecanismo fisiopatológico de la fiebre y se revisaron generalidades de las enfermedades mediadas por inmunocomplejos.
En la siguiente parte se revisara el diagnóstico de nuestra paciente, los mecanismos propuestos para su formación, los criterios diagnósticos de la enfermedad, los resultados de laboratorio que se pueden observar y el tratamiento de la enfermedad.