Evaluación ecográfica del embarazo inicial

Estimados alumnos:

La ecografía en un embarazo inicial requiere un amplio conocimiento del desarrollo del feto durante el periodo embrionario, así como también de la comprensión de los hallazgos ecográficos que permitirán establecer un pronóstico favorable o desfavorable del feto en desarrollo.

El 10% de los embarazos se pierden antes de las 12 semanas de gestación, por lo que es de vital importancia para el proveedor de salud contar con las herramientas que permitan brindar una consejería y seguimiento adecuado, orientando a la gestante de la futura evolución de su embarazo, en especial, cuando se desea brindar una atención de calidad.

La tarea consiste en realizar una síntesis de dos páginas sobre los hallazgos normales y anormales en una gestación temprana.

La síntesis deberá ser realizada luego de ver el vídeo compartido por el King´s College Hospital de Londres cuyo link aparece en “Proceso”, siguiendo las indicaciones recomendadas.

El vídeo tiene una duración de 22 minutos.

Para realizar la síntesis deberá visualizar un vídeo a través de la plataforma Focus on Gynecology del King’s College Hospital, London y debe seguir los pasos siguientes:

• Registrarte en el sitio de http://f-o-g.org/
• Cree un nuevo usuario, recordando su contraseña
• Seleccione el video: Normal early pregnancy (Dra. Jackie Ross, Early pregnancy & Gynaecology Assesment Unit).
• La Síntesis debe de ser estructurada de la siguiente manera:
  • Introducción
  • Cuerpo
    • Anatomía Normal del útero gestante
    • Signos radiológicos de buen pronóstico
    • Signos radiológicos de mal pronóstico
  • Conclusiones

Los criterios para evaluar la síntesis son:

1. Utilización de la estructura recomedada
2. Claridad en la redacción
3. Contenido relevante
4. Utilización de palabras claves
5. Utilización de diagramas, organizadores gráficos

La ecografía en el Primer Trimestre requiere el conocimiento del desarrollo normal del embrión desde el período de la fecundación. Una vez fecundado el óvulo, empieza con el desarrollo de las blastómeras (D+3), mórula (D+4), blastocistos donde se observa claramente la formación del trofoblasto y el macizo celular interno (sincitiotrofoblasto – externo y citotrofoblasto - interno) el cual se correlaciona con el D+5 después de la fecundación.

A partir del D+7 se observa la implantación sobre el endometrio, completándose completamente hasta el D+9.

Semana 1 - 4: Durante las primeras 4 semanas el único hallazgo reconocible durante una ecografía transvaginal es la presencia de un endometrio engrosado (mayor de 10 mm) realizado en un corte longitudinal. Mientras menor sea el grosor del endometrio menor posibilidad de que exista embarazo clínico, por regla general, podemos inferir que un endometrio entre 3 – 5 mm es casi seguro que se haya tratado de un embarazo bioquímico (prueba de embarazo positiva sin gestación).

Semana 4: La visualización del embarazo clínico no puede realizarse hasta la presencia del saco gestacional, el cual aparece aproximadamente hacia la 4ta semana de gestación en una ecografía transvaginal y hacia las 6ta semana en una ecografía suprapúbica, correspondiéndose a valores de β-HCG de 1.700 a 2.000 μUI/ml. En este momento de la gestación el saco gestacional suele medir entre 2 – 3 mm y en una ecografía se suele describir:

1. La ubicación del saco gestacional
2. La reacción coriorresidual (anillo ecogénico)

Es importante conocer los diagnósticos diferenciales en esta gestación temprana de este momento, siendo los más frecuentes la presencia de un pseudosaco, los quistes de naboth y los quistes deciduales. Ante la duda diagnóstica lo que procederemos a realizar es cuantificación de la fracción β de la hormona gonadotropina coriónica (HCG). Otro de los hallazgos que nos pueden ayudar para diferenciar entre un pseudosaco y un saco gestacional es la presencia de la vesícula vitelina, la cual suele ser observada hacia la semana 6 hasta la semana 10.

Semana 6: El embrión suele observarse a partir de la semana 6, teniendo una longitud de 2 mm – 4 mm. En este momento también se puede reconocer mediante ecografía transvaginal la presencia de la FCF, la que se debe mantener entre 120 – 170 lat por minutos. De no observarse la frecuencia cardiaca fetal en este momento, es recomendable realizar control ecográfico en 1 semana con el objetivo de descartar la presencia de un huevo muerto retenido (HMR). En caso de nunca observarse embrión en 2 ecografías de control, podemos asumir que se trata de una embarazo anembriónico.

TIPS: Todo embrión con LCR ≥ 7 mm debe observarse la FCF

El DMS (diámetro medio del saco) se calcula mediante la siguiente fórmula:

Diámetro AP – D. tranverso + D. longitudinal/ 3

Su medición presenta problemas para determinar la edad exacta de la gestación (porque es operador dependiente – presión del transductor sobre el útero – y porque no todos los embriones tiene las mismas tasas de desarrollo y crecimiento), por lo que se prefiere como medida más eficaz de la edad gestacional la medición de la longitud cráneo nalga (LCR), con un intervalo de confianza (IC) de 3 – 5 días.

En una ecografía abdominal, las estructuras mencionadas anteriormente se pueden observar a partir de la semana 7 de la gestación, pero puede observarse más tardíamente en una paciente con panículo adiposo importante

En el siguiente cuadro se mencionan las estructuras utilizadas para el cálculo de la edad gestacional por ecografía en base a la edad gestacional, escoger las medidas adecuadas permitirá determinar la edad embrionaria y/o fetal con una seguridad confiable.

La sonda transvaginal utiliza una frecuencia de sonido de 7.0 – 8.0 MHz y es el método de diagnóstico principal hasta la semana 9 de la gestación, sin embargo, también se puede utilizar en otros momentos de la gestación para realizar medición del cérvix y doppler de las arterias uterinas. Antes de realizar la ecografía transvaginal es importante realizar evacuación de la vejiga mediante micción espontánea, sin embargo, no recomendaríamos realizar vaciamiento completo, puesto que un útero en retroversión severa podría ser difícil de visualizar con facilidad las estructuras embrionarias.

Semana 7: Durante este momento se debe observar la presencia de un saco gestacional y un embrión que tiene un LCR de 11 – 16 mm, se logra reconocer el romboencéfalo como una estructura en forma de diamante, logrando diferenciar el polo cefálico del polo caudal. Se logra observar claramente la presencia de las membranas amnióticas que dividen la cavidad amniótica y la cavidad coriónica. Se logra identificar además la presencia del cordón umbilical y el esbozo de los miembros.

Semana 8: Se logra diferenciar las estructuras del neurodesarrollo con mejor clardad, se lobra observar la herniación del intestino medio hasta la semana 12, el corazón ya obtiene su forma definitiva, se visualizan puntos de osificación en la clavícula y la cavidad craneana. La longitud de LCR se encuentra entre 17 – 23 mm.

Semana 9 - Semana 10: El LCR tiene una longitud entre 23 – 32 mm, Los miembros superiores e inferiores se observan con mayor claridad

Embarazo múltiple

Durante la gestación se puede fecundar más de óvulo que se conoce como embarazo dicigótico, siendo TODOS gemelos dicoriónicos (dos placentas). Sin embargo, los gemelos también pueden ser secundarios a la división de un solo óvulo, el que se conoce como gemelos monocigótico.

El gemelos monocigótico, tiene mayor riesgo de mortalidad perinatal, aborto, transfusión feto – fetal, restricción del crecimiento, etc. Por lo que su reconocimiento es de vital importancia para decidir el manejo perinatal, los gemelos pueden provenir de:

Embarazos dicoriónicos – diamnióticos: 33%

Embarazos monocoriales – diamnióticos: 69%, una placenta y dos cavidades amnióticas, riesgo de transfusión feto-fetal

Embarazos monocoriales – monoamnióticos: 1 %, una placenta y una cavidad aminiótica, riesgo de accidentes de cordón y parto pretérmino, mayor riesgo de pérdida fetal (50 – 75%).

El diagnóstico de la corionicidad se debe de realizar en la semana 7 – 8, luego de esta edad gestacional, el aumento del volumen fetal e inicio de la producción de líquido amniótico hacen difícil el diagnóstico.

Puedes ver la siguiente presentación en slideshare para completar el proceso de aprendizaje:

https://es.slideshare.net/lovemargy/ecografa-por-trimestres

Elaborado por Dr. Germán Fernández

Fuentes bibliográficas

Bonilla F (Oct, 2001). Ecografía vaginal (doppler y tridimensión). Ed Medica Panamericana. ISBN 8479035668

Chudleigh T, Thilaganathan B (2004). Obstetric Ultrasound. Third Edition. Edit Elsevier. ISBN 0443054711

Perea R (2013). Texto guía en ecografía obstétrica. Recopilado de http://www.bdigital.unal.edu.co/11516/1/05598756.2013.pdf